3º TORNEIO ESPAÇO ARTEFÍSICA DE SUPINO RETO

 

FICHA DE INSCRIÇÃO

DO 3º TORNEIO ESPAÇO ARTEFÍSICA DE SUPINO RETO

*Nº_______

Nome: __________________________________________________

Endereço: _______________________________________________

Bairro: _____________________ Cidade: _________________ UF: __

CEP: ______ - ____ Tel: _____________ Data de Nasc.: ____/___/___

Peso Estimado: ____Kg *Peso no Dia: ____Kg  *Categoria: _________

Academia: __________________________ Técnico: ______________

 (preencher com letra legível)

Os campos com asterisco não preencher, exclusivo para uso da organização.

TERMO DE ISENÇÃO DE RESPONSABILIDADE

Declaro para todos os fins de direito que disputo o 3º Torneio Espaço Artefísica de Supino Reto por livre e espontânea vontade, isentando de quaisquer responsabilidades os organizadores, patrocinadores e apoiadores da competição, em meu nome e dos meus herdeiros.

Declaro ainda, gozar de boa saúde e ter treinado apropriadamente para disputa da prova. Os organizadores em qualquer emergência tem minha prévia autorização para contatar o médico disponível mais próximo e/ou utilizar ambulância de pronto socorro para transportar-me ao mais próximo hospital, ficando as despesas sob minha única e exclusiva responsabilidade.

Autorizo o uso de minha imagem a título gratuito, em fotos, filmes ou gravação relativos ao evento.

Campos dos Goytacazes, ___ de ___________________ de 2014.

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Assinatura do Competidor

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Assinatura do Responsável (se menor de idade)